Formular 230

Date personale

Numele de familie *

Initiala tatălui *

Prenume *

CNP *

Adresa de domiciliu

Strada *

Numar *

Bloc

Scara

Etaj

Apartament

Cod Poștal

Localitate *

Judet *

Date de contact

Numar de telefon *

Adresa ta de email

Sunt de acord ca datele de identificare (nume, prenume și cod numeric personal/număr de identificare fiscală), precum și suma direcționată să fie comunicate entității beneficiare. *

Semnatura ta *